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血液净化中颈内、锁骨下静脉穿刺置管的效果比较
关键字:比较,效果,静脉,净化,血液,GH,IJ,EF,CD,wx, 发布时间:2011-08-20

论著?临床护理 CHINE¥ECOMMUNI rvDOCTORS 血液净化中颈内、锁骨下静脉穿刺置管的效果比较 邱明生 450000郑州大学公共卫生学院(河南驻 马店市第一人民医院) 摘要目的:探讨对血液透析惠者(简 称血透)颈内静脉、锁骨下静脉穿刺中心 静脉置管术的临床应用效果。方法:将 102例行中心静脉置管术的血透患者随 机分为两组,颈内静脉穿刺置管组(60 例),锁骨下静脉穿刺置管组(42例)。观 察两组1次置管成功率及并发症的发生 情况。结果:两组1次置管成功率及并发 症发生率比较,差异有显著性意义(P< O.05,P<0.05)。结论:颈内静脉穿刺置 管应作为血透患者中心静脉置管的首选 路径。 关键词颈内静脉穿刺锁骨下静脉穿 刺中心静脉置管术 doi:10.3969/j.issn.1007—614x.2010. 26.00l 笔者于2006年3月一2008年3月对 102例血透患者,就常用的颈内静脉穿刺 和锁骨下静脉穿刺置管的应用效果进行 对比观察,具体如下。 资料与方法 一般资料:选择符合需要进行血透的 102例患者,男58例、女44例,年龄15— 80岁,平均45.0岁。其中急性肾衰竭14 例,慢性。肾衰竭尿毒症73例,口服农药中 毒15例。常规血液透析75例、血液灌流 12例、连续性血液滤过5例。均采用 Seldinger法由颈内静脉插管,用m液透析 导管进行透析。将其随机分为锁骨下静 脉穿刺组(锁穿组42例)和颈内静脉穿 刺组(颈穿组60例),两组性别、年龄、病 情及置管原因比较,差异无显著性意义 (均P>0.05)。 方法:穿刺方法:两组均采用18G穿 刺针,均选右侧穿刺部位。穿刺者固定。 患者取去枕平卧位,肩下鹅小枕,使头后 仰200一25。,转向左侧以暴露穿刺点。 锁穿组以锁骨下静脉作为穿刺点,颈穿组 以颈内静脉为穿刺点。严格消毒后定点 定位,用0.2%利多卡因局麻同时试穿, 抽得静脉血成功后改用18G粗针带负压 进针穿刺,回抽见静脉血停止进针,插入 导引钢丝,拔出穿刺针,再将留置双腔导 管送入静脉约14—16cm(应自穿刺点至 胸锁关节之距离,加上13.3—14.3em…, 该长度为已插入卜腔静脉注入左心房人 口处)。注入肝素稀释液,然后局部缝线 固定。再次消毒后覆以无菌纱布固定。 评价方法:①1次置管成功情况;② 。并发症发毕情况,包括误入动脉、气胸、空 气栓塞、堵管及心律失常。 统计学方法:数据采用酽检验。 结果 两组1次置管成功率及并发症发生 率比较:颈穿组l例因误入动脉而致置管 失败,锁穿组2例因发生气胸、2例因空 气栓塞而致置管失败,两组1次置管成功 率比较,X2=3.27,P<0.05,差异有显著 性意义。颈穿组发生并发症6例(1例误 入动脉,3例堵管,2例感染),锁穿组10 例(误入动脉、心律失常各l例,气胸、空 气栓塞各2例,堵管3例,感染l例),两 组比较,∥=3.56,P<0.05,差异有显著 性意义。见表l。 讨论 颈内静脉穿刺置管具有简便快捷的 特点,价格比人造血管便宜,透析效果好, 是目前临床紧急透析最常用的血液通路, 是一种重要的有创治疗措施。主要适用 于急性肾衰、慢性肾衰、内瘘成熟前、食物 和药物中毒等血液透析治疗,成为建立血 管通路的旨选。本研究选择锁骨下静脉 穿刺和颈内静脉穿刺置管进行对比观察。 颈内静脉管径平均为1.3cm,较锁骨下静 脉粗大,且解剖位置变异较少。经颈内静 脉穿刺置管具有穿刺快速、操作简单、血 管损伤小、拔管后静脉恢复快等优点,且 右侧颈内静脉、头臂静脉、上腔静脉几乎 成一直线,因此町提高置管成功率。而锁 骨下静脉靠近人体重要器官,操作有一定 难度和风险旧o,且经锁骨下静脉穿刺并 发症多,因该处血管交通支丰富,且紧贴 胸膜,有刺破胸膜和肺而引起气胸甚至空 气栓塞的危险,因而临床上应慎用。本研 究结果,颈穿组1次置管成功率与并发症 发生率与锁穿组比较,差异有显著性意义 (P<0.05),提示经颈内静脉穿刺置管在 中心静脉置管术中有更大的应用价值。 为提高置管成功率,降低或避免并发 症,应注意如下操作要点:①穿刺应首选 右侧。右侧胸膜顶较左侧低,刺破胸膜发 生气胸的可能性相对小;右侧头臂静脉与 上腔静脉之间的角度为280(左侧为 470),插管时右侧较左侧顺利;左侧有胸 导管走行,穿刺不慎易损伤胸导管;肿瘤 淋巴转移时常播及左侧。②穿刺方向的 确定。经颈内静脉穿刺时因颈内静脉位 于喉返神经外侧,几乎与之平行,当针尖 过度朝向内侧可能损伤此神经。故行右 颈穿时进针角度应为250一400,经胸锁 乳突肌lji『缘进针时,进针方向应指向右侧 乳头。本组均无喉返神经损伤发生。行 锁骨下静脉穿刺时,因锁骨下静脉与锁骨 下面角为380,故穿刺角度愈小愈好,为 30。一40。,实践中这种角度较难掌握,所 以较易并发气胸。值得注意的是,穿刺针 进入皮下后须紧贴锁骨下面潜行,才能避 免气胸的发生。同时应注意,试穿成功 时,标记进针深度,当改用18G套管针穿 刺时缓慢进针,且尽量不要超过此深度。 ③掌握带负压进针的要领。负压进针即 边进针边抽血,使注射器内成负压,这样 一旦穿入静脉立即有回血抽人注射器,这 时切不可再盲目进针,以免穿破静脉后 壁,进针时针尖斜面应朝下。穿刺中,患 者头转向对侧时,颈内静脉与交感神经节 重叠,如穿破后肇町能损伤该神经。④严 防空气栓塞的发生。置管中需强调,当静 脉双腔留置管送入静脉,向外拔出引导丝 时,务必将导管位置放低,低于心脏水平, 且拔出导幺幺后接循环血路或肝素帽时,切 记先夹住留置导管,待确保连接严密后方 松开夹子,以防空气进入处于负,矗的上腔 静脉而发生空气栓塞,以免锁骨下静脉穿 刺嚣管发生空气栓塞致死¨-。一旦出现 空气栓寒,立即置患者于左侧卧位,头部 低置以使空气不能进入肺动脉,进入少量 空气一般在30分钟左右可被吸收。⑤堵 管和感染的预防。保持导管的通畅,每次 输液后常规肝素盐水封管,定期行凝血功 能的检查,适当调整肝素用量,以防堵管 的发生。感染是中心静脉置管后常见的 232中国社区医师-医学专业20109j92e期(第12卷总第巧1期) 万方数据 换页 黄春娥余桂珍 338000江西新余市中医院急诊科 摘要在新形式下建立良好的医患关 系,了解患者的心理状态,在医疗护理中 起着主要的作用。提高沟通技巧既可以 调动患者及家属配合治疗的积极性、主动 性又可以减少不必要的医疗纠纷,获得最 佳治疗效果。 关键词护患沟通新形式 doi:10.3969/j.issn.1007—614x.2010. 26.001 护理人员如何运用语言技巧与患者 及家属进行沟通,使其在短时间内通过医 护人员简洁规范的语言配合医疗护理工 作的顺利进行,显得尤为重要。 护患沟通应把握好三个标准 顾客标准:即提供超}f{顾客期望的服 务。随着物质文化牛活需求的只益增长, 人们对医疗的需求和要求也越来越高,例 如要求住单问,人院后就要求病情立即好 转等。当厌院目前还不能满足患者或家 属的要求时,就应该根据医院情况降低其 要求,然后在执行中超出这个要求,以达 到患者满意的标准。 三度标准:即速度、态度和尺度。要 想达到理想的沟通,态度决定一切。护士 应该以诚恳、热情、积极的态度,听取患者 的倾诉。体现良好沟通态度的关键是护 者适时、恰当的反馈态度,真诚、平和、关 并发症,严格无菌操作至关重要,敷料选 择也很重要。有研究发现透明敷料较棉 质敷料更易增加中心静脉导管感染,建议 选用棉质敷料。颈内静脉穿刺置管具有 操作简便、1次穿刺成功率高、完成时间 短、并发症少等优点,与颈内静脉穿刺置 如何做好新形式下护患沟通 切的态度,同报的是患者的信任。所以说 护者的沟通愿望和沟通态度往往是决定 护患沟通成败或效果的关键,护者的态度 在医患沟通中起着决定性地位。其次要 讲究速度。尤其在抢救急危霞患者时更 应该迅速,准确,做到f1’:而不乱。如果患者 生命垂危,护士仍然动作缓慢,那么必将导 致患者家属不满。此外尺度也很重要。 服务好坏标准:即在患者信息发出后 迅速满足患者的要求为一般;当信息发出 后,护士没有反应为糟糕;当信息还没有 发出时,护士就已经为患者提供r服务为 良好。在护患沟通中护十应力争取做到第 三条标准,以应对新形式下的护患沟通。 沟通技巧 避免使用伤害性语言:直接伤害性语 言包括对患者训斥、指责、威胁、讥讽和患 者最害怕听到的语言。伤害话是引起护 患冲突的劣性语言,轻则双方发生争吵, 引起纠纷;蘑则造成患者病情加重,这是 应该避免的。此外,医务人员之问勿窃窃 私语,由于渴望知道自己的病情,患者会 留意医务人员之间的交谈并往往与自己 联系,造成错觉,给患者带来痛占或严重 后果。 善于使用美好语言:微笑有利于拉近 医患之间的距离,增进亲近感,让患者感 到亲切愉快,有利于疾病的恢复。微笑, 是自信与乐观的表现;微笑也是财富,微 笑既能带给别人快乐,也能给自己带来收 益。学会细微之处赞美他人,对不I司的患 者说不同的鼓励的话,充分调动患者积极 性和战胜疾病的信心。学会尊重患者,保 护他们的个人隐私。尊重患者的表现是 多方面的,尊重患者的权利包括法律权利 管比较,它是一种安全实用的中心静脉置 管方法。 参考文献 1孙华明,林焕湛.颈内静脉穿刺的有关解 剖.中国临床解剖学杂志,1990,l:28. 袭1两组1次置管成功率及并发症发生率比轻 与道德权利。同时,记住患者的名字,发 现患者的爱好,记住患者的特殊活动是尊 重与蓖视患者的途径。对有的患者必须 严格遵照执行的动作和规定,护七必须使 用指令性语言,显示相当的权威性,如患 者必须空腹抽血或检查时,指令患者不得 进食,静脉点滴时指令患者“不得随便调 快速度”等。认真倾听有助于患者表达 自己的意愿,进一步了解患者,任何有效 的沟通都始于真正的倾听,“倾听”被认 为是提高患者满意度的关键。积极的倾 听包括全神贯注、做笔记和适时同应,并 通过检查患者,分析患者所讲述的内容。 语占沟通与行为沟通相结合。古代医学 之父希波克拉底曾说过,医生的法宝有三 样:语言、药物、手术刀。医生的语言就像 手术刀一样,可以救人,可以伤人心…。 此外行为沟通虽然不像语言沟通那么直 接,但如果做得细微、周全、到位,那么,也 可以达到良好的沟通效果。包括目光接 触、面部表情、手语和}5面语交流等。 小结 只有不断提高护理人员的专业水平 与文化修养,才能进行针对不同的患者、 不同疾病,运用恰当的语言,与患者建它 良好的医患关系,让患者在护理人员的言 行中得到温暖和支持。掌握语言艺术是 做好优质服务的前提,是新形式下与时俱 进,与院俱进的重要保障,只有多学习和 掌握语言艺术,才能为患者提供更为优质 的服务。 参考文献 l谢新清,兰迎春.国外医患制度的借鉴及启 示[J].医学与社会,2005(7):49. 2王佩煊,宋旭兰,郭雅春.锁骨下静脉穿刺 并发症的原因及防治对策【J].实用中西医 结合杂志,1998,11(2):183. 3余际盛.经皮锁骨下静脉插管时空气栓塞 致死l例报告[J].中华麻醉学杂志,1993, 3(4):212. 中国社区医师.医学专业2010年第26期(第12卷总第舶1期)233 万方数据 换页

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