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血液净化中颈内、锁骨下静脉穿刺置管的效果比较
关键字：比较,效果,静脉,净化,血液,GH,IJ,EF,CD,wx, 发布时间：2011-08-20

论著?临床护理 ＣＨＩＮＥ￥ＥＣＯＭＭＵＮＩ ｒｖＤＯＣＴＯＲＳ 血液净化中颈内、锁骨下静脉穿刺置管的效果比较 邱明生 ４５００００郑州大学公共卫生学院（河南驻 马店市第一人民医院） 摘要目的：探讨对血液透析惠者（简 称血透）颈内静脉、锁骨下静脉穿刺中心 静脉置管术的临床应用效果。方法：将 １０２例行中心静脉置管术的血透患者随 机分为两组，颈内静脉穿刺置管组（６０ 例），锁骨下静脉穿刺置管组（４２例）。观 察两组１次置管成功率及并发症的发生 情况。结果：两组１次置管成功率及并发 症发生率比较，差异有显著性意义（Ｐ＜ Ｏ．０５，Ｐ＜０．０５）。结论：颈内静脉穿刺置 管应作为血透患者中心静脉置管的首选 路径。 关键词颈内静脉穿刺锁骨下静脉穿 刺中心静脉置管术 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． ２６．００ｌ 笔者于２００６年３月一２００８年３月对 １０２例血透患者，就常用的颈内静脉穿刺 和锁骨下静脉穿刺置管的应用效果进行 对比观察，具体如下。 资料与方法 一般资料：选择符合需要进行血透的 １０２例患者，男５８例、女４４例，年龄１５— ８０岁，平均４５．０岁。其中急性肾衰竭１４ 例，慢性。肾衰竭尿毒症７３例，口服农药中 毒１５例。常规血液透析７５例、血液灌流 １２例、连续性血液滤过５例。均采用 Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ法由颈内静脉插管，用ｍ液透析 导管进行透析。将其随机分为锁骨下静 脉穿刺组（锁穿组４２例）和颈内静脉穿 刺组（颈穿组６０例），两组性别、年龄、病 情及置管原因比较，差异无显著性意义 （均Ｐ＞０．０５）。 方法：穿刺方法：两组均采用１８Ｇ穿 刺针，均选右侧穿刺部位。穿刺者固定。 患者取去枕平卧位，肩下鹅小枕，使头后 仰２００一２５。，转向左侧以暴露穿刺点。 锁穿组以锁骨下静脉作为穿刺点，颈穿组 以颈内静脉为穿刺点。严格消毒后定点 定位，用０．２％利多卡因局麻同时试穿， 抽得静脉血成功后改用１８Ｇ粗针带负压 进针穿刺，回抽见静脉血停止进针，插入 导引钢丝，拔出穿刺针，再将留置双腔导 管送入静脉约１４—１６ｃｍ（应自穿刺点至 胸锁关节之距离，加上１３．３—１４．３ｅｍ…， 该长度为已插入卜腔静脉注入左心房人 口处）。注入肝素稀释液，然后局部缝线 固定。再次消毒后覆以无菌纱布固定。 评价方法：①１次置管成功情况；② 。并发症发毕情况，包括误入动脉、气胸、空 气栓塞、堵管及心律失常。 统计学方法：数据采用酽检验。 结果 两组１次置管成功率及并发症发生 率比较：颈穿组ｌ例因误入动脉而致置管 失败，锁穿组２例因发生气胸、２例因空 气栓塞而致置管失败，两组１次置管成功 率比较，Ｘ２＝３．２７，Ｐ＜０．０５，差异有显著 性意义。颈穿组发生并发症６例（１例误 入动脉，３例堵管，２例感染），锁穿组１０ 例（误入动脉、心律失常各ｌ例，气胸、空 气栓塞各２例，堵管３例，感染ｌ例），两 组比较，∥＝３．５６，Ｐ＜０．０５，差异有显著 性意义。见表ｌ。 讨论 颈内静脉穿刺置管具有简便快捷的 特点，价格比人造血管便宜，透析效果好， 是目前临床紧急透析最常用的血液通路， 是一种重要的有创治疗措施。主要适用 于急性肾衰、慢性肾衰、内瘘成熟前、食物 和药物中毒等血液透析治疗，成为建立血 管通路的旨选。本研究选择锁骨下静脉 穿刺和颈内静脉穿刺置管进行对比观察。 颈内静脉管径平均为１．３ｃｍ，较锁骨下静 脉粗大，且解剖位置变异较少。经颈内静 脉穿刺置管具有穿刺快速、操作简单、血 管损伤小、拔管后静脉恢复快等优点，且 右侧颈内静脉、头臂静脉、上腔静脉几乎 成一直线，因此町提高置管成功率。而锁 骨下静脉靠近人体重要器官，操作有一定 难度和风险旧ｏ，且经锁骨下静脉穿刺并 发症多，因该处血管交通支丰富，且紧贴 胸膜，有刺破胸膜和肺而引起气胸甚至空 气栓塞的危险，因而临床上应慎用。本研 究结果，颈穿组１次置管成功率与并发症 发生率与锁穿组比较，差异有显著性意义 （Ｐ＜０．０５），提示经颈内静脉穿刺置管在 中心静脉置管术中有更大的应用价值。 为提高置管成功率，降低或避免并发 症，应注意如下操作要点：①穿刺应首选 右侧。右侧胸膜顶较左侧低，刺破胸膜发 生气胸的可能性相对小；右侧头臂静脉与 上腔静脉之间的角度为２８０（左侧为 ４７０），插管时右侧较左侧顺利；左侧有胸 导管走行，穿刺不慎易损伤胸导管；肿瘤 淋巴转移时常播及左侧。②穿刺方向的 确定。经颈内静脉穿刺时因颈内静脉位 于喉返神经外侧，几乎与之平行，当针尖 过度朝向内侧可能损伤此神经。故行右 颈穿时进针角度应为２５０一４００，经胸锁 乳突肌ｌｊｉ『缘进针时，进针方向应指向右侧 乳头。本组均无喉返神经损伤发生。行 锁骨下静脉穿刺时，因锁骨下静脉与锁骨 下面角为３８０，故穿刺角度愈小愈好，为 ３０。一４０。，实践中这种角度较难掌握，所 以较易并发气胸。值得注意的是，穿刺针 进入皮下后须紧贴锁骨下面潜行，才能避 免气胸的发生。同时应注意，试穿成功 时，标记进针深度，当改用１８Ｇ套管针穿 刺时缓慢进针，且尽量不要超过此深度。 ③掌握带负压进针的要领。负压进针即 边进针边抽血，使注射器内成负压，这样 一旦穿入静脉立即有回血抽人注射器，这 时切不可再盲目进针，以免穿破静脉后 壁，进针时针尖斜面应朝下。穿刺中，患 者头转向对侧时，颈内静脉与交感神经节 重叠，如穿破后肇町能损伤该神经。④严 防空气栓塞的发生。置管中需强调，当静 脉双腔留置管送入静脉，向外拔出引导丝 时，务必将导管位置放低，低于心脏水平， 且拔出导幺幺后接循环血路或肝素帽时，切 记先夹住留置导管，待确保连接严密后方 松开夹子，以防空气进入处于负，矗的上腔 静脉而发生空气栓塞，以免锁骨下静脉穿 刺嚣管发生空气栓塞致死¨－。一旦出现 空气栓寒，立即置患者于左侧卧位，头部 低置以使空气不能进入肺动脉，进入少量 空气一般在３０分钟左右可被吸收。⑤堵 管和感染的预防。保持导管的通畅，每次 输液后常规肝素盐水封管，定期行凝血功 能的检查，适当调整肝素用量，以防堵管 的发生。感染是中心静脉置管后常见的 ２３２中国社区医师－医学专业２０１０９ｊ９２ｅ期（第１２卷总第巧１期） 万方数据 换页 黄春娥余桂珍 ３３８０００江西新余市中医院急诊科 摘要在新形式下建立良好的医患关 系，了解患者的心理状态，在医疗护理中 起着主要的作用。提高沟通技巧既可以 调动患者及家属配合治疗的积极性、主动 性又可以减少不必要的医疗纠纷，获得最 佳治疗效果。 关键词护患沟通新形式 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． ２６．００１ 护理人员如何运用语言技巧与患者 及家属进行沟通，使其在短时间内通过医 护人员简洁规范的语言配合医疗护理工 作的顺利进行，显得尤为重要。 护患沟通应把握好三个标准 顾客标准：即提供超｝ｆ｛顾客期望的服 务。随着物质文化牛活需求的只益增长， 人们对医疗的需求和要求也越来越高，例 如要求住单问，人院后就要求病情立即好 转等。当厌院目前还不能满足患者或家 属的要求时，就应该根据医院情况降低其 要求，然后在执行中超出这个要求，以达 到患者满意的标准。 三度标准：即速度、态度和尺度。要 想达到理想的沟通，态度决定一切。护士 应该以诚恳、热情、积极的态度，听取患者 的倾诉。体现良好沟通态度的关键是护 者适时、恰当的反馈态度，真诚、平和、关 并发症，严格无菌操作至关重要，敷料选 择也很重要。有研究发现透明敷料较棉 质敷料更易增加中心静脉导管感染，建议 选用棉质敷料。颈内静脉穿刺置管具有 操作简便、１次穿刺成功率高、完成时间 短、并发症少等优点，与颈内静脉穿刺置 如何做好新形式下护患沟通 切的态度，同报的是患者的信任。所以说 护者的沟通愿望和沟通态度往往是决定 护患沟通成败或效果的关键，护者的态度 在医患沟通中起着决定性地位。其次要 讲究速度。尤其在抢救急危霞患者时更 应该迅速，准确，做到ｆ１’：而不乱。如果患者 生命垂危，护士仍然动作缓慢，那么必将导 致患者家属不满。此外尺度也很重要。 服务好坏标准：即在患者信息发出后 迅速满足患者的要求为一般；当信息发出 后，护士没有反应为糟糕；当信息还没有 发出时，护士就已经为患者提供ｒ服务为 良好。在护患沟通中护十应力争取做到第 三条标准，以应对新形式下的护患沟通。 沟通技巧 避免使用伤害性语言：直接伤害性语 言包括对患者训斥、指责、威胁、讥讽和患 者最害怕听到的语言。伤害话是引起护 患冲突的劣性语言，轻则双方发生争吵， 引起纠纷；蘑则造成患者病情加重，这是 应该避免的。此外，医务人员之问勿窃窃 私语，由于渴望知道自己的病情，患者会 留意医务人员之间的交谈并往往与自己 联系，造成错觉，给患者带来痛占或严重 后果。 善于使用美好语言：微笑有利于拉近 医患之间的距离，增进亲近感，让患者感 到亲切愉快，有利于疾病的恢复。微笑， 是自信与乐观的表现；微笑也是财富，微 笑既能带给别人快乐，也能给自己带来收 益。学会细微之处赞美他人，对不Ｉ司的患 者说不同的鼓励的话，充分调动患者积极 性和战胜疾病的信心。学会尊重患者，保 护他们的个人隐私。尊重患者的表现是 多方面的，尊重患者的权利包括法律权利 管比较，它是一种安全实用的中心静脉置 管方法。 参考文献 １孙华明，林焕湛．颈内静脉穿刺的有关解 剖．中国临床解剖学杂志，１９９０，ｌ：２８． 袭１两组１次置管成功率及并发症发生率比轻 与道德权利。同时，记住患者的名字，发 现患者的爱好，记住患者的特殊活动是尊 重与蓖视患者的途径。对有的患者必须 严格遵照执行的动作和规定，护七必须使 用指令性语言，显示相当的权威性，如患 者必须空腹抽血或检查时，指令患者不得 进食，静脉点滴时指令患者“不得随便调 快速度”等。认真倾听有助于患者表达 自己的意愿，进一步了解患者，任何有效 的沟通都始于真正的倾听，“倾听”被认 为是提高患者满意度的关键。积极的倾 听包括全神贯注、做笔记和适时同应，并 通过检查患者，分析患者所讲述的内容。 语占沟通与行为沟通相结合。古代医学 之父希波克拉底曾说过，医生的法宝有三 样：语言、药物、手术刀。医生的语言就像 手术刀一样，可以救人，可以伤人心…。 此外行为沟通虽然不像语言沟通那么直 接，但如果做得细微、周全、到位，那么，也 可以达到良好的沟通效果。包括目光接 触、面部表情、手语和｝５面语交流等。 小结 只有不断提高护理人员的专业水平 与文化修养，才能进行针对不同的患者、 不同疾病，运用恰当的语言，与患者建它 良好的医患关系，让患者在护理人员的言 行中得到温暖和支持。掌握语言艺术是 做好优质服务的前提，是新形式下与时俱 进，与院俱进的重要保障，只有多学习和 掌握语言艺术，才能为患者提供更为优质 的服务。 参考文献 ｌ谢新清，兰迎春．国外医患制度的借鉴及启 示［Ｊ］．医学与社会，２００５（７）：４９． ２王佩煊，宋旭兰，郭雅春．锁骨下静脉穿刺 并发症的原因及防治对策【Ｊ］．实用中西医 结合杂志，１９９８，１１（２）：１８３． ３余际盛．经皮锁骨下静脉插管时空气栓塞 致死ｌ例报告［Ｊ］．中华麻醉学杂志，１９９３， ３（４）：２１２． 中国社区医师．医学专业２０１０年第２６期（第１２卷总第舶１期）２３３ 万方数据 换页

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